6 dicas para preparar a criança para a cirurgia

Quando o médico indica que é preciso realizar uma cirurgia, o primeiro sentimento que
chega é o medo. Isso é comum entre os adultos. Porém, como fica a cabecinha das
crianças quando elas são os pacientes?

Preparação

Em meio aos preparativos do pré-operatório e tensão dos pais, os pequenos podem ficar
perdidos, cheios de dúvidas e, assim, ansiosos. Temos que cuidar desse aspecto
psicológico e, por isso, listei seis dicas que podem ajudar.

Confira 6 dicas para preparar a criança para a cirurgia

1. Explique tudo o que é realizado: esclareça sobre cada exame e procedimento do
pré-operatório. Porém, claro, de forma lúdica. Dessa maneira, a criança entenderá o
porquê de estar fazendo aquilo;

2. Coloque o tema da cirurgia nas brincadeiras, como ao operar uma boneca ou
ursinho;

3. Mostre as melhoras que a criança sentirá após a cirurgia;

4. Dê exemplos, como “o papai já fez tal cirurgia”;

5. Combine com ela quais desenhos e séries vocês irão assistir durante a internação;

6. Evite que outras pessoas falem coisas assustadoras perto da criança.

Dica

A dica extra é para os pais: sei que vocês ficam bastante apreensivos. Portanto, o melhor a
se fazer é conversar muito com o cirurgião pediátrico, perguntando todas as dúvidas.

Com informação de qualidade, os corações se acalmam. Você precisa de ajuda neste aspecto? Entre em contato comigo.

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Atresias Intestinais

Definição:
É uma malformações congênita, caracterizada pelo estreitamento ou interrupção (parcial ou completa) de um segmento do intestino, ou seja, de uma parte do intestino, decorrente de um acidente vascular isquêmico mesentérico no final do período fetal.
Pode ocorrer ao longo de todo trato digestivo ( mais comum no duodeno, seguido do delgado e cólon).

Incidência:
1 para cada 5.000 nascidos vivos, sem predileção por sexo.

É a segunda maior causa de obstrução intestinal em recém nascidos, perdendo só para a Doença de Hirschsprung no Brasil.
Tem associação com outras malformações (principalmente as atresias duodenais) e com má-rotação intestinal (em 10% dos casos).

Classificação:
– Tipo I : membrana ou diafragma mucoso (intraluminar)
– Tipo II : cordão fibroso ( Atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão).
– Tipo III : Separação completa
. IIIa: falha do mesentério em “ V “ ( Atresia com 2 porções separadas)
. IIIb: Apple Peel (casca de maçã) ou Christimas tree (Pinheiro de natal) – Tipo mais grave
– Tipo IV : múltiplas
A Atresia de cólon é classificada em tipos I, II e III (mais frequente) e o cólon direito é o mais acometido.

Diagnóstico:
– Pré-natal: USG morfológica – Dilatação das alças intestinais ( dupla bolha, tripla bolha ou múltiplas bolhas) + Polidrâmnio (> 2000ml de líquido amniótico).
– Pós-natal: Vômitos biliosos ( + frequentes e precoces nas atresias proximais); Distensão abdominal (tanto maior quanto mais baixa for a obstrução); Peristaltismo “de luta” (visível no abdome); Ausência ou retardo na eliminação de mecônio; Icterícia ( 30% nas jejunais).
– Rx simples de abdome: Distensão intestinal com níveis hidroaéreos, sem ar além desse ponto (ausência de gás no reto).
– Rx contrastado (Enema opaco) : identificação de microcólon por desuso.

– Diagnóstico diferencial: Íleo meconial ( 9% tem Atresia jejuno-ileal associada)

Tratamento:
Sempre cirúrgico
Tratamento pré-operatório: Sonda Orogástrica; Reposição volêmica; Antibioticoterapia e Nutrição Parenteral.

Tratamento cirúrgico: Ressecção da porção dilatada proximal e da porção inicial da alça atrésica distal + anastomose ( de preferência T-T) + Avaliação da porção distal ( para afastar outras atresias distais).

Complicações: Estenose; Fístula; Perfuração; Intestino curto

Malformação Pulmonar Congênita de via aérea

Definição:
A malformação pulmonar congênita de via aérea, antigamente chamada de Malformação adenomatóide cística, consiste em uma anomalia pulmonar caracterizada por crescimento excessivo dos bronquíolos terminais, resultando na formação de cistos de variados tamanhos, além de uma deficiência ou ausência de alvéolos.
É uma anomalia rara, correspondendo a 25% das Malormações pulmonares.
Geralmente é unilateral e somente um lobo é afetado (80 a 95% dos casos).
Não há predileção por sexo.
Essa lesão comunica-se com a árvore brônquica e tem seu suporte venoso derivado da circulação pulmonar. Essas lesões histologicamente apresentam excesso de tecido elástico que permite a expansão do cisto na inspiração, e uma deficiência ou ausência de cartilagem que causa colapso da comunicação traqueobrônquica durante a expiração, levando a acúmulo de ar. Dessa forma a massa permanece em contínua expansão, o que explica a maioria das complicações.
A MPCVA resulta de um comprometimento da interação entre os componentes pulmonares do mesoderma e do ectoderma durante o desenvolvimento embrionário. A causa é desconhecida, mas provavelmente ocorre nos primeiros 35 dias da gestação.

Classificação (STOCKER)

– Tipo I: cisto grande cubóide, maiores de 2,0cm de diâmetro, multiloculados, sem componentes sólidos, formados por epitélio cubóide ou colunar, e com estruturas alveolares normais entre os cistos.

– Tipo II: mistura de pequenos e múltiplos cistos menores de 1,0cm de diâmetro e, as vezes, associados com áreas sólidas adenomatóides.

– Tipo III: lesão predominantemente ou completamente sólida. Apresenta o pior prognóstico.

Apresentação clínica:
O modo mais comum de apresentação da MPCVA (em 80% dos casos) é a insuficiência respiratória aguda em menores de 1 ano de idade, pela expansão do cisto e compressão das estruturas vizinhas. Mais frequente no período neonatal.
Grandes cistos podem levar à hidropsia fetal (por compressão do mediastino ou por impedir o retorno venoso) e à hipoplasia pulmonar. No entanto, as lesões menores podem ser diagnosticadas após vários anos, em crianças maiores ou mesmos adultos, pelo fato de serem assintomáticas ou apresentarem infecções pulmonares recorrentes.

Diagnóstico:
O diagnóstico pode ser feito facilmente a partir da história clínica e por radiografia simples de tórax, podendo ser complementado com Ultrassonografia, Ressonância Nuclear Magnética ou Tomografia Computadorizada de tórax. Durante a avaliação pré-natal pode ser identificada pela Ultrassonografia obstétrica.

Tratamento:
O tratamento da MPCVA é cirúrgico com ressecção da área comprometida, geralmente Lobectomia pulmonar.
Pode ser realizada durante a gestação, nos casos de hidropsia ( antes da maturação pulmonar, 32semanas de gestação) ou após o nascimento por cirurgia convencional ou por vídeo-toracoscopia.
O prognóstico a longo prazo para a maioria das crianças operadas é bom.
A possibilidade de degeneração maligna permanece controversa.

Complicações pós-operatórias:
Fístula broncopleural, hemorragia, pneumotórax, enfisema, atelectasia recorrente, efusão pleural e ventilação artificial prolongada.

Hidrocele

Definição:
É o acúmulo de líquido dentro da túnica vaginal do Testiculo (“saquinho”).
É uma doença comum em recém-nascidos e normalmente não provoca dor ou qualquer outro sintoma, além do inchaço que pode afetar um ou os dois testiculos e que desaparece após 1 ano de vida, sem necessitar de tratamento.

Causas:
Após a migração dos testiculos para a bolsa escrotal, o conduto peritônio-vacinal se fecha, ainda na gestação. Em alguns casos, se mantém aberto (podendo fechar até 1 ano de idade), permitindo a passagem de líquido de dentro do abdome para a bolsa escrotal.
Pode também ser decorrente de traumas, inflamações locais ou pós-cirúrgicas (principalmente cirurgia de Varicocele).

Classificação:
As hidroceles podem ser comunicantes, residuais ou associadas à hérnia inguinal.
As hidroceles que surgem após o nascimento, com características de variação de volume (saquinho murcho pela manhã que vai inchando ao longo do dia), geralmente são comunicantes, isto é, apresentam o conduto peritônio-vaginal patente, sendo necessária a correção cirúrgica eletivamente.

Sinais e sintomas:
Geralmente são assintomáticas, a não ser nas hidroceles volumosas que podem ter discreta dor ou desconforto local.
Caracteriza-se pelo aumento do volume escrotal, sem o acometimento da região inguinal (exceto nas volumosas).

Diagnóstico:
É geralmente clínico (história clínica sujestiva + aumento da bolsa escrotal, indolor.
O teste de transluminescência do escroto é bastante útil (e mostra o saquinho todo iluminado pela presença do líquido, o que não ocorria na hérnia inguino-escrotal).
Pode ser realizada ultrassonografia de bolsa escrotal para complementar em caso de dúvida ao exame físico ou para afastar a presença de hérnia inguinal concomitante.

Tratamento:
A cirurgia, chamada de hidrocelectomia, está indicada quando:
– a hidrocele persiste ou se desenvolve após 1 ano de idade;
– está relacionada à hérnia inguinal (que deve ser operada assim que se faz o diagnóstico);
– ela aumenta tanto que comprime os vasos testiculares ou que cause algum desconforto.
A incisão é feita na região inguinal; fecha-se o conduto peritônio-vaginal (quando patente) e faz a correção da hidrocele, esvaziando o líquido contido na túnica vaginal.

Hérnia Inguinal

Definição:
A hérnia inguinal da criança, também conhecida como hérnia indireta, se faz pela persistência do conduto peritônio-vaginal ( canal que comunica o abdome com a região inguinal)
Difere da hérnia inguinal do adukto que é decorrente da fraqueza da parede posterior do canal inguinal.

Frequência:
A hérnia inguinal é bastante comum,acometendo 3% das crianças nascidas a termo é cerca de 8% em prematuros.

Causa:
Durante a gravidez, na formação intra-uterina dos órgãos genitais, eles vão migrando (descendo) em direção a região inguinal, através de um “túnel” formado por volta do 7 ou 8 mês de gestação. Esse túnel ou canal deve desaparecer até o nascimento e se isso não ocorrer, fica aberto, permitindo a passagem de estruturas de dentro do abdome para a região inguinal.

Sinais e sintomas:
Geralmente a hérnia inguinal é observada pelos pais ou pelo pediatra, principalmente aos esforços (choro, tosse, evacuação) ou durante o banho e troca de fraldas.
É descrita como uma “Bolinha” na virilha da criança que aparece aos esforços e some no repouso. Quando evolui com dor, é referida durante alguma atividade física, interrompendo a mesma.

Tratamento:
O tratamento da hérnia inguinal é SEMPRE cirúrgico pelo risco de complicações, como encarceramento e estrangulamento que é ainda maior nas crianças menores de 1 ano de idade (cerca de 70%). Por isso é considerada uma emergência médica.
O que é o encarceramento?
É quando as alças intestinais entram no canal que liga o abdome a região inguinal e ficam presas, podendo ocorrer sofrimento vascular e necrose das mesmas (estrangulamento).
No sexo masculino o conteúdo encarcerado mais frequente é o intestino delgado que além de seu sofrimento pode, por compressão, provocar também sofrimento vascular do Testiculo, levando até a sua perda. O mesmo ocorrr no sexo feminino, só que é o ovário que geralmente fica preso no canal.
O cirurgião pediátrico deve ser acionado para, inicialmente, tentar reduzir a hérnia com manobra manual (colocar o conteúdo para dentro do abdome novamente). Caso essa redução não seja efetiva, a cirurgia de urgência está indicada, aumentando os riscos cirúrgicos, anestésicos e de sequelas.

Como identificar que a hérnia está encarcerada/ estrangulada?
O primeiro sinal é a dor intensa e contínua. Ao olhar para o abaulamento na “virilha” observa-se que está maior, mais avermelhado e brilhante (pelo edema- inchaço) e ao tocar nele está mais endurecido é mais doloroso. Podem estar associados vômitos, parada de evacuação e até febre.
Identificando essas alterações não dê alimentos à criança e leve-a imediatamente a um Pronto socorro pediatrico ou ao cirurgião pediátrico de sua confiança.

Por que eu preciso operar a hérnia inguinal?
A cirirgia está indicada sempre que se faz o diagnóstico pelo risco de encarceramento e estrangulamento já citados
A hérnia NÃO DESAPARECE sem cirurgia.

Cirurgia:
O tratamento consiste na dissecção, ligadura e ressecção do conduto peritônio-vaginal ( saco herniário) ao nível do anel inguinal profundo, procedimento conhecido como Herniorrafia inguinal. Esse procedimento é feito através de um pequeno corte (1 a 2 cm) na virilha, onde identificamos a hérnia, ressecamos a mesma e fechamos o canal corrigindo assim o defeito.
A indicação eletiva da hérnia inguinal permite que a criança seja operada no regime de “hospital-dia” recebendo alta no mesmo dia , exceto os prematuros com menos de 44 semanas corrigidas, que devem permanecer internados por 24 horas, pelo risco de desenvolverem apneia (pela imaturidade pulmonar).
Os prematuros devem ser operados ainda na maternidade após atingirem 2 kg de peso.

A hérnia pode voltar?
A recidiva da hérnia em crianças é muito pequena (varia de 0,5 a 1%), ou seja, uma vez operada está curada (diferente da hérnia de adulto).

Complicações pós-operatórias:
Complicações são INCOMUNS e podem ser: recidiva da hérnia, infecção de ferida operatória, edema e hematoma em região inguinal.

Malformação Linfática

A malformação linfática (linfangioma) é uma doença congênita causada pelo desenvolvimento anormal dos vasos linfáticos. É também conhecida como Higroma cístico.

Definição:
São tumorações císticas benignas que podem ser volumosas e acometer qualquer região onde existe riqueza de vasos linfáticos, sendo mais comum na região cervical (75%), axila (20%), mediastino, região inguinal e retroperitôneo.
Esse desenvolvimento anormal dos linfáticos dificulta a drenagem linfática, levando à formação dos linfangiomas.
Aproximadamente 60% estão presentes ao nascimento e 80% são diagnosticados até o segundo ano de vida.
Embora relativamente raros, representam 5,6% de todos os tumores benignos da infância.Estima-se que cerca de 1000 crianças nascem por ano com essa doença.
Não há predileção por sexo, acometendo igualmente ambos os sexos.
Os linfangiomas podem ser superficiais ou profundos. Os linfangiomas superficiais, em geral, são microcísticos, observados clinicamente como vesículas translúcidas na pele e na mucosa. Os linfangiomas profundos podem ser micro ou macrocísticos.
Habitualmente, os linfangiomas progridem de maneira lenta e a resolução espontânea ocorre raramente
Normalmente é assintomática e identificada pela visualização de uma tumoração cística multinodular, mais comumente encontrada no triângulo posterior do pescoço, um pouco mais comum a esquerda.
Quando são grandes e apresentam deformidades cervico-faciais importantes podem ser potencialmente fatais pela chance de causar dificuldades respiratórias por compressão da laringe e da traquéia.
Os Linfangiomas apresentam episódios recorrentes de linfangite, cujo quadro clínico característico inclui aumento abrupto das dimensões da lesão, dor local, sinais flogísticos e febre. Isso comumente é decorrente de infecções secundárias, sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos.

Diagnóstico:
O diagnóstico é feito através de história clínica, exame físico (tumor de partes moles, com consistência cística, com vesículas translúcidas)e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética). Por se tratar de uma lesão infiltrativa, esses exames determinam as características e extensão do tumor, geralmente, demonstrando múltiplos septos e cisto de diferentes tamanhos.

Tratamento:
Atualmente o tratamento preferencialmente empregado nos linfangiomas, é a utilização de substâncias esclerosantes como a Bleomicina (a mais utilizada em nosso meio) e o OK- 432 ( não comercializado no Brasil), que são injetados na lesão.
A bleomicina, um quimioterápico de uso rotineiro no tratamento de alguns tumores malignos, age promovendo uma reação inflamatória local, esclerose e contração cicatricial, reduzindo assim a lesão. As vezes pode ser necessário mais de uma aplicação para conseguir a remissão da tumoração. É a droga de escolha no Brasil.
O tratamento cirúrgico é reservado para casos específicos. Tem o objetivo de ressecar totalmente a tumoração preservando estruturas nobres adjacentes, o que muitas vezes não é conseguido em lesões volumosas que envolvem grandes vasos e nervos, deixando tumoração residual e aumentando muito o risco de recorrência (15 a 50% dos casos).

Varicocele

Definição:
É a dilatação das veias do plexo pampiniforme, rede venosa responsável pela drenagem do Testiculo.
É a condição urológica mais comum após a puberdade no sexo masculino e é considerada a causa, corrigível, mais comum de infertilidade masculina.
A dilatação do plexo pampiniforme incide de maneira crescente a partir dos 10 anos de idade e pode ocorrer por diversos fatores, sendo um dos mais aceitos em decorrência de diferenças anatômicas entre a veia espermática direita (que drena da veia cava inferior formando um ângulo agudo) e esquerda ( que drena na veia renal do mesmo lado formando um ângulo reto).
A varicocele pode levar a comprometimento progressivo do volume testicular e,futuramente, na produção do esperma, causando infertilidade no adulto.

Incidência:
Ocorre em aproximadamente 15% dos adolescentes ( > 10 anos de idade).
É mais comum do lado esquerdo em torno de 80-90% dos casos.
Quando a varicocele ocorre isoladamente do lado direito ou em crianças pequenas, deve-se afastar massa retroperitonial provocando obstrução do retorno venoso ou situs inversos.

Diagnóstico:
É clínico!
Raramente crianças e adolescentes referem os sintomas clássicos de dor ou desconforto escrotal que aparecem ou pioram com o esforço. Sendo assim, o diagnóstico é realizado durante o exame físico, observando-se um aumento amolecido no escroto, imediatamente, acima do Testiculo, em geral do lado esquerdo. Isso é mais facilmente identificado com o paciente em pé ou realizando manobra de Valsalva, onde os vasos se enchem de sangue sob pressao e pode-se notar o aspecto típico denominado de “bolsa de vermes”.
É importante observar o tamanho dos Testiculos e sua simetria. Aparentementeo grau de hipotrofia testicular está diretamente relacionado com o grau da varicocele.

Classificação pelo tamanho:
– Grau I – evidente somente com manobra de Valsalva
– Grau II – palpada sem manobra de Valsalva
– Grau III – visível sem qualquer tipo de manobra
Quando não é observada pelo exame físico e somente pelo ultrassonográfico é classificado como subclinico ou grau zero.
Aparentemente a varicocele induz, inicialmente a alterações histopatologicas no Testiculo esquerdo, mas com o tempo, o direito também é envolvido. As alterações tubulares e intersticiais evoluem continuamente e, quando a hiperplasia das células de Leydig se instala, o dano para a fertilidade passa a ser praticamente irreversível. Portanto, quanto mais cedo for tratada, melhor o prognóstico.
Cerca de 75% dos adolescentes tratados cirurgicamente apresentam recuperação em relação ao tamanho da gônada afetada.

Tratamento:
Atualmente aconselha-se intervir quando existe assimetria testicular evolutiva, com o Testiculo afetado menor que 20% em relação ao Testiculo contralateral sem varicocele, alterações na qualidade do sêmen quando pode ser obtido e dor atribuída à varicocele.

Indicações de Tratamento cirúrgico:
– Indicações absolutas: hipotrofia testicular ( 2 a 3 cm3 menor que o contralateral), Análise espermatica anormal, varicocele palpável bilateral, sintomas importantes.
– Indicações relativas: varicocele acentuada; Testiculo ipsilateral amolecido; sintomas leves; dosagem de LH elevada e resposta do FSH ao teste de GnRH; ansiedade do paciente ou da família.
– Indicações menores: aparência escrotal anormal

Há recuperação no volume do Testiculo e da concentração do esperma com a cirurgia. Além disso, a cirurgia que evitava lesão de linfáticos reduz a formação de hidrocele pós-operatória.
Normalmente, em jovens, a maior indicação para a varicocelectomia é a redução do tamanho do Testiculo no lado afetado. Entretanto, os adolescentes podem apresentar crescimento testicular assíncrono que regride com o tempo. Portanto, é necessário um período de observação antes de indicar o tratamento ( repetir USG 1x/ano)
A dor é o desconforto são considerados indicações absolutas de tratamento.

Tipos de tratamento:
Mais comumente em crianças são utilizados os métodos que realizam a ligadura das veias, seja ela acima, abaixo ou na região inguinal, por via aberta ou laparoscópica, com ligadura em bloco ou conservando-se intacta a artéria testicular e os linfáticos.
Há o crescimento testicular compensatório pós-cirúrgico, tanto no grupo onde foi realizado a ligadura em massa quanto naqueles que se conservou a artéria testicular.
* Abordagem alta suprainguinal retroperitoneal: PALOMO
Essa técnica é a mais utilizada, tanto por acesso aberto clássico ou hoje com maior frequência, por via laparoscópica.
– Acesso clássico: pequena incisão transversa, medial à espinha ilíaca ântero-superior, aproximadamente ao nível do anel inguinal interno. A aponeurose do oblíquo externo é incisada e o oblíquo interno é retraído no sentido caudal. As veias são liberadas da gordura circundante, superiormente, no sentido da veia renal e ligadas com fio inabsorvivel. Colaterais também devem ser ligadas.
– Acesso por VL: os vasos testiculares são identificai-vos acima de sua entrada no anel inguinal interno. O peritônio sobre os vasos é aberto e estes são dissecados. Pode ligar em massa (artéria e veias)- PALOMO original ou identifica e separa a artéria, ligando só as veias.

Complicações do tratamento:
* A mais frequente é a formação de hidrocele ( maior nos procedimentos que não preservam a artéria testicular). Aparentemente o distúrbio na circulação linfática é a causa principal.
Deve ser tratada inicialmente de forma não invasiva, pois a maioria regride espontaneamente no primeiro ano. Nos casos de persistência pôde-se tratar com esvaziamento por punção escrotal.
* Recorrência de Varicocele: PALOMO em massa (98% de bons resultados); preservando a artéria (89%)
* Lesão do nervo genitofemoral (por VLP) – parestesia na parte anterior da coxa ipsilateral regridem após 8 meses.

Escroto Agudo

É uma condição clínica que se instala em curto período de tempo comprometendo o escroto (bolsa escrotal) e/ou estruturas de seu interior por meio de manifestações locais como dor, edema, aumento de volume, vermelhidão e elevação da temperatura e que podem ser acompanhadas de febre, náuseas e vômitos.
Trata-se de uma das emergências urológicas mais comuns na infância e adolescência, necessitando de rápido atendimento médico para evitar graves consequências, como atrofia oi necrose testicular, entre outras.
A maioria dos cirurgiões pediátricos indica exploração cirúrgica precoce quando não é possível esclarecer, com certeza, a causa do escrito agudo.
As principais causas são:
– Torção de Testiculo
– Torção dos apêndices testiculares
– Epididimite/ Orquiepididimite
Outras causas que podem simular um escrito agudo são: Hérnia estrangulação, Trauma, Tumor

Torção de Testiculo:
A torção de Testiculo é a causa mais grave de escroto agudo. Ela ocorre quando há uma torção do cordão espermático, estrutura onde estão os vasos sanguíneos que nutrem o Testiculo, levando à obstrução vascular e isquemia testicular ( para de chegar sangue no Testiculo podendo levar à PERDA do mesmo)
É uma emergência real em que o fator tempo é crucial, pela razão do índice de salvamento testicular ser muito bom, em torno de 80-100%, quando a destorção ocorre nas primeiras 6a 8 horas do início dos sintomas.Após esse período as chances de salvar o Testiculo diminuem drasticamente.
Acomete sobretudo, bebês recém-nascidos ( até 30 dias de vida)e adolescentes (pico dos 13 aos 15 anos)
Há ligeira predominância do Testiculo esquerdo em relação ao direito.
Quando se correlaciona a situação anatômica, 95% das torções são intravaginais e 5% extravaginais (próprias do período perinatal)
A torção de Testiculo é a emergência urológica mais frequente na infância e adolescência, e a segunda causa mais comum de emergências cirúrgicas neste último grupo etário, só perdendo para apendicite aguda.
Por que isso acontece? Devido a fixação inadequada do Testiculo, favorecendo a mobilidade excessiva do mesmo e levando à torção testicular.
A apresentação típica é dor escrotal aguda (súbita) e continua unilateral, de forte intensidade, que cursa com sinais de desconforto: palidez, sudorese, náuseas e vômitos. A dor é mantida pós-torção é mantida até que haja destorção ou regressão da reação inflamatória.
Pode ter como sintoma inicial dor referida abdominal e nesses casos é mandatório o exame do escroto.
Febre é incomum.
A localização anteriorizada do epidídimo, elevação do Testiculo no escroto e rodado, horizontalizado ou transverso, ausência do reflexo cremastérico, assimetria do volume do hemiescroto, aumento do volume testicular e dor a palpação do mesmo são bem sugestivos de torção de Testiculo

Diagnóstico:
O diagnóstico é realizado por anamnese e exame físico , mas alguns casos podem requerer uma ultrassonografia escrotal com Doppler como complementação diagnóstica, que mostra diminuição ou ausência do fluxo sanguíneo no Testiculo torcido; no entanto, não se pode desperdiçar tempo aguardando exame!
O reflexo crematérico isolateral presente praticamente exclui uma torção de Testiculo.
Existe um sistema de predição clínica, através de um escore que é capaz de diagnosticar ou descartar a torção de Testiculo com alta sensibilidade ( 80%) e especificidade (100%).
Um escore maior ou igual a 5 diagnóstica a Torção é um escore igual ou menos que 2 exclui a mesma.
É baseada em 5 sinais e sintomas:
– Náusea/ vômito : 1 ponto
– Reflexo cremastérico ausente: 1 ponto
– Testiculo elevado e globoso: 1 ponto
– Testiculo duro a palpação: 2 pontos
– Eritema/ edema: 2 pontos
Tratamento:
O tratamento é CIRÚRGICO!! E deve ser realizado até 6-8 horas após o início dos sintomas, com risco de perda testicular após esse período.
Se o Testiculo for viável, recuperável, o cirurgião distorce o cordão, ficando o Testiculo de forma que não ocorra uma nova torção, porém se não houver viabilidade de recuperação, o Testiculo deve ser removido. Em ambas as situações, o Testiculo do lado contrário também deve ser fixado.

Torção dos apêndices testiculares
É a segunda causa mais comum de escroto agudo. Acontece quando um dos 4 tipos de apêndices, mas comumente o apêndice testicular, sofre uma torção, isquemiando ou necrosando.
É mais comum em pacientes de 7 a 14 anos de idade.
O sintoma principal é dor intensa na região escrotal, com tempo de evolução variável, que pode persistir por uma semana ou mais.A dor inicialmente é referida na parte superior do escroto, tipicamente não tão forte quanto na torção testicular e geralmente insidiosa. O Testiculo está posicionado normalmente e o reflexo cremastérico pode estar presente. O fluxo sanguíneo do Testiculo afetado é normal ou aumentado ao US/ Doppler.Os sintomas sistêmicos como náuseas, vômitos e febre são raramente associados.
O exame físico tipicamente apresenta um Testiculo não doloroso e uma massa ou nódulo palpável, usualmente no polo superior.

Diagnóstico:
O diagnóstico é similar aos casos de torção testicular, mas o tratamento é realizado com repouso e medicamentos (analgésicos e anti-inflamatórios)
A exploração cirúrgica é somente indicada quando a torção testicular não puder ser descartada ou um quadro clínico muito doloroso, prolongado ou recorrente, para alívio sintomático.
A recidiva é rara, apresenta pouca morbidade e sem sequelas funcionais.

Orquiepididimite Aguda
É o quadro de inflamação aguda do Testiculo e epidídimo que pode ter etiologia viral ou bacteriana.
Os sinais e sintomas são os mesmos da torção testicular: dor à palpacao do Testiculo, vermelhidão e inchaço local, podendo estar presente febre e disúria ( dor para urinar).
A melhora da dor com a elevação do Testiculo ( sinal de Prenn) é bem sugestivo
O diagnóstico é clínico e por vezes auxilia a realização de ultrassonografia com Doppler da região testicular que evidencia aumento da vascularização local, pelo processo inflamatório.

Tratamento:
O tratamento diante do diagnóstico de CERTEZA (afastado o risco de torção), é clínico e consiste na administração de antibióticos, anti-inflamatórios não hormonais, repouso e elevação do Testiculo.
Sendo impossível a diferenciação com a torção testicular deve-se realizar a exploração cirúrgica.

Cisto Tireoglosso

É uma doença congênita, causada pelo não fechamento do ducto tireoglosso após descida da Tireóide para o pescoço.

Durante o desenvolvimento fetal, a glândula tireóide começa a se formar na base da língua (parte posterior) e começa seu processo de descida pela parte anterior do pescoço até se alojar abaixo do osso hióide , deixando um trajeto que é denominado de ducto tireoglosso, que geralmente se fecha e desaparece quando a Tireóide se posiciona no final do pescoço.

É o cisto congênito mais comum do pescoço, correspondendo a 70% de todas as anomalias congênitas do pescoço.

Com o acúmulo de secreção nesse ducto se forma o cisto que geralmente é indolor e móvel a deglutição ou quando projeta a língua pra fora. Esse cisto pode se localizar desde a base da língua até a tireóide.Porém, sua localização mais freqüente é logo abaixo do osso hióide em 75% dos casos.

Embora seja uma patologia congênita é muito raro observá-lo no recém-nascido, sendo identificado a partir dos 2 anos de idade (em média com 5 anos de idade).

Ele é identificado como uma lesão (“referida como bolinha”) na linha média do pescoço, de consistência cística, bem delimitada, firme e móvel a deglutição. Pode também se apresentar como uma fístula (com saída de secreção semelhante a saliva) ou abscesso (com calor, rubor, dor e algumas vezes saída de secreção purulenta).Pode ser necessária a drenagem dos abscessos em alguns casos.

Esses cistos comumente não apresentam nenhum sintoma e podem passar despercebidos até se infectarem. E isso é comum acontecer após uma infecção do trato respiratório superior (resfriado por exemplo), quando eles aumentam de tamanho e ficam doloridos.

Diagnóstico:
O diagnóstico é essencialmente clínico, pela presença de tumoração cística, móvel à deglutição palpável na linha média do pescoço.

É interessante complementar a investigação com exame de imagem ,ultrassonogarfia cervical (que define a característica cística da lesão e a presença da tireóide em topografia habitual) e/ou cintilografia de tireóide ( que pode identificar a presença de tireóide ectópica associada ao cisto).

Tratamento:
O tratamento do cisto é sempre cirúrgico e deve ser realizado o quanto antes para evitar os episódios infecciosos e malignização (em manos de 1%) A cirurgia deve ser postergada caso a criança esteja em vigência de infecção, pois aumenta o risco de recidiva,tratando a mesma com antibióticos e antiinflamatórios e programando a cirurgia para quando o processo inflamatório tiver resolvido.

A técnica mais utilizada e reconhecida por reduzir o risco de recidivas, é a Cirurgia de SISTRUNK, que consiste na retirada completa do cisto e de seu trajeto fistuloso até a base da língua, ressecando junto a porção central do osso hióide. A recorrência do cisto com essa téc fica em torno de 5%.

Atresia de esôfago

Definição:
É uma malformação congênita do esôfago e da árvore traqueobrônquica ocasionada por uma interrupção no desenvolvimento do esôfago (órgão que liga a boca ao estômago).
É uma doença bem grave.

Incidência:
A incidência varia de um para cada 1500 a 4500 nascidos vivos com uma discreta predominância do sexo masculino, primogênitos, filhos de gestantes com idade avançada e com diabetes.
Em mais de 50% dos casos tem outras malformações associadas ( principalmente cardiovasculares – 11 a 44%).

Classificação:
A classificação das atresias de esôfago é determinada pela localização da atresia e pela presença de alguma fístula para a traqueia.
– Tipo A: Atresia de esôfago sem fístula (8%)
– Tipo B: Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica proximal (0,8%)
– Tipo C: Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal (86 a 90%)
– Tipo D: Atresia de esôfago com fístulas traqueais proximal e distal ( 1,4%)
– Tipo E: Fístula traqueoesofágica sem atresia esofágica (4%)

Diagnóstico:
Hoje é possível suspeitar da Atresia de esôfago durante a gestação através da ultrassonografia gestacional, que mostra uma diminuição ou ausência da bolha gástrica associada a aumento do líquido amniótico (polidrâmnio).
Ao nascimento, suspeita-se dessa anomalia quando não se consegue progredir a sonda orogástrica em torno de 11 a 12 cm ainda na sala de parto. Quando isso não é observado na sala de parto, pode-se suspeitar diante de um recém-nascido com salivação excessiva nas primeiras horas de vida, engasgo ou regurgitações constantes e pneumonia.
Radiografias de tórax confirmam a presença de Atresia de esôfago com ou sem fístula traqueoesofágica. A suspeita clínica de fístula distal pode ser verificada pela presença de ar no estômago e intestino proximal.

Tratamento:
O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser realizado após a estabilização do recém-nascido e investigação de malformações associadas.
O objetivo do tratamento é juntar os cotos esofagianos proximal e distal sem tensão e fechar a fístula traqueoesofagiana quando presente, devolvendo assim a capacidade normal de deglutição ao recém-nascido.
A cirurgia é realizada através de uma incisão póstero-lateral direita, abaixo da ponta da escápula, sob anestesia geral.
Quando não é possível fazer esse reparo numa única cirurgia (quando a distância entre os cotos esofagianos é muito grande), é necessário esperar algumas semanas a meses (em geral até três meses de vida) para realizar o tratamento definitivo.

Complicações:
A complicação mais comum após a cirurgia é o estreitamento da anastomose, que ocorre em 15 a 40% dos casos, entretanto, a maioria das estenoses melhoram com dilatações esofágicas por endoscopias sem necessidade de reoperação.
Os escapes através das anastomoses ocorrem em 16 a 21% dos casos e as drenagens, torácica e mediastinal, apropriadas permitem o fechamento espontâneo na maioria dos casos.
A morbidade mais duradoura dessas crianças é a Doença do Refluxo Gastroesofagiano (DRGE) que afeta cerca de 48% dos pacientes.
Antes de iniciar a dieta oral nestes pacientes é realizado um exame contrastado (onde o bebê ingere uma solução diluída de contraste pela boca) para avaliar se o líquido ingerido desce normalmente para o estômago ou se extravasa no lugar da anastomose.
Em geral esses pacientes apresentam uma boa qualidade de vida quando tratados corretamente.

Anomalias Anorretais

Definição:
São malformações no final do intestino dos recém-nascidos.

Incluem uma variedade de doenças que afetam o ânus e o reto, bem como os tratos urinário e genital. Os defeitos variam desde os mais simples, facilmente corrigíveis e com um bom prognóstico funcional, até aqueles muito complexos, de difícil manejo.
Uma avaliação anorretal bem feita no primeiro exame físico de um recém-nascido é fundamental para identificar precocemente a anomalia e decidir a melhor terapêutica para evitar consequências sérias e sequelas (com incontinência fecal e urinária e os problemas sexuais).
Se apresentam, de uma forma geral, com a abertura do reto fora do local habitual ou casos onde não há ânus, com o intestino terminando em uma comunicação anômala com o trato urinário ou genital do paciente.
São muito comuns outras malformações associadas, tais como: defeitos cardíacos (30%); genitourinários (50%); gastrointestinais (8%); sacroespinhais (6 a 25%); entre outros.
É importante investigar estes recém-nascidos antes de serem submetidos a um procedimento cirúrgico seja a colostomia ou o tratamento definitivo.

Incidência:
A incidência de malformações anorretais é de um em cada 4000 a 5000 nascimentos, podendo ser ainda maior em países em desenvolvimento.
Aproximadamente 25 a 50% dos pacientes apresentam outras malformações associadas.

Classificação:
As anomalias anorretais podem variar desde alterações leves até casos mais complexos e tem alterações específicas em cada sexo.
No sexo masculino se classificam como: Fístula Perineal; Fístula reto-uretral (anomalia mais comum) que pode ser bulbar ou prostática; Fístula reto-vesical; Ânus imperfurado sem fístula.
No sexo feminino se classificam como: Fístula Perineal; Fístula reto-vestibular (mais comum); Ânus imperfurado sem fístula (raro); Cloaca (reto, vagina e uretra unidas e terminadas em canal comum).
Um períneo bem formado com a impressão anal bem marcada sugere boa qualidade dos esfíncteres e um melhor prognóstico da continência.

Diagnóstico:
O diagnóstico é feito na sala de parto. Durante a inspeção do períneo não se visualiza o orifício anal ou se observa uma abertura do intestino em outro local que não do ânus (fístula). Fístulas perineais podem ser pequenas e a visualização da saída de mecônio pode ser apenas após 24h de vida. O aspecto de alça de balde ou trajeto fistuloso subepitelial, sinalizam uma fístula perineal.

Tratamento:
Esses recém-nascidos devem ser colocados em dieta zero, passar sonda nasogástrica, iniciar hidratação venosa e antibióticos venosos. Realizar raio X de tórax e abdome (AP e perfil);Ecocardiograma; Ultrassonografia de rins e vias urinárias; de coluna lombossacra; pélvica (em meninas com cloaca para avaliar a presença de hidrocolpos que devem ser drenados pois podem causar uropatia obstrutiva); Exame de urina em meninos para avaliar a presença de mecônio.
Esses exames são fundamentais para confirmar ou excluir malformações graves associadas que precisem de cuidados urgentes.Como as malformações mais frequentes associadas são as do sistema urinário é crucial realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias em todo paciente portador de anomalia anorretal.
Uma vez afastado ou tratado as complicações graves é realizado abordagem da anomalia anorretal específica em cada sexo:

1- Sexo masculino:
– Meninos com fístula Perineal não necessitam de colostomia,podendo ser submetidos a cirurgia definitiva primariamente ( ARPSP ou cirurgia de Peña).
– Meninos com fístula do reto para o trato urinário necessitam de colostomia.Deve-se fazer depois um colostograma distal (Invertograma) para avaliar a localização da fístula para realizar o tratamento definitivo.
Se até 24h não for firmado o diagnóstico só com exame físico e de urina, deve-se realizar raio X de abdome e pelve em decúbito ventral com a pelve elevada e raios horizontais, com o marcador metálico na impressão anal, para avaliar a altura do coto retal. Se a coluna de ar do reto distal estiver até 1 cm do marcador, pode-se optar pela correção primária sem colostomia.

2- Sexo feminino:
Deve-se esperar 24h para que a distensão abdominal force a passagem de mecônio e mostre a fístula (perineal ou vestibular) que pode ser corrigida no período neonatal sem colostomia.
Nas cloacas deve-se realizar colostomia e se necessário, drenar o Hidrocolpos com correção definitiva posteriormente.
Se não definir em 24h fazer o invertograma.

Hérnia Diafragmática Congênita

Definição:
É uma doença congênita causada pelo fechamento incompleto do diafragma (músculo mais importante envolvido na respiração), permitindo a passagem de órgãos intra-abdominais para cavidade torácica do feto. Isso acaba levando a compressão pulmonar, dificultando o desenvolvimento do pulmão acometido (hipoplasia). A hipoplasia pode causar redução do fluxo sanguíneo para os pulmões e hipertensão pulmonar (pressão alta na circulação pulmonar), com graves consequências para o feto.

Incidência:
Acometem aproximadamente 1 a cada 2500 nascidos vivos e podem estar associados a outras anomalias congênitas.
É mais comum do lado esquerdo (90% dos casos).

Causa:
A causa da hérnia diafragmática ainda é desconhecida, mas em 10 a 15% dos casos distúrbios genéticos ou cromossômicos podem provocar a malformação. No entanto, mais de 80% dos casos de hérnia diafragmática não estão associados a doenças genéticas ou alterações cromossômicas.
A condição isolada raramente é herdada.

Diagnóstico:
Hoje em dia é possível diagnosticar a Hérnia diafragmática através da ultrassonografia gestacional (morfológica) e é importante que esses pais marquem uma consulta com o cirurgião pediátrico, assim que diagnosticado, para maiores informações, esclarecimentos das dúvidas e para programarem esse parto em hospital de alta complexidade para receberem um tratamento mais adequado.
Quando não é diagnosticada intra-útero é realizada inicialmente uma radiografia de tórax que geralmente identifica a anomalia e uma vez confirmada, esse bebê é mantido na Utineonatal para estabilização e programação cirúrgica, assim como investigação de anomalias associadas.

Tratamento:
O tratamento é sempre cirúrgico, sob anestesia geral, com objetivo de reposicionar os órgãos na cavidade abdominal e fechar o orifício do músculo diafragma. Essa cirurgia pode ser realizada através de incisão tradicional ou por videolaparoscopia.
O pós-operatório depende da resposta do bebê ao procedimento e pode ser bastante demorado. Por isso uma boa interação da família com a equipe médica é fundamental.
Em alguns casos pode ser realizada cirurgia ainda durante a gestação, tais como: idade gestacional entre 24 e 28 semanas, hérnia diafragmática isolada e probabilidade de hipoplasia pulmonar grave. Seu objetivo é melhorar o desenvolvimento pulmonar do feto e é realizada por via endoscópica, colocando um balão (ou plug) na traqueia do feto, obstruindo-a e fazendo com que o líquido produzido pelos pulmões fiquem retidos, aumentando o volume pulmonar. Esse balão deve ser retirado após quatro a seis semanas e a correção da hérnia após o nascimento.

Prognóstico:
A probabilidade de sobrevida está relacionada ao tamanho dos pulmões (grau de hipoplasia). Quanto menor o pulmão residual , pior o prognóstico.

Verrugas virais

Definição:
São lesões da pele, comumente chamadas de “cravos” ou “Papilomas”.
São causadas por vírus da família do Vírus do Papiloma Humano (HPV) com mais de 100 subtipos diferentes.

Incidência:
A prevalência na população geral é de 7%.
Embora raras na primeira infância, a frequência aumenta durante os anos escolares, atingindo um pico durante a adolescência e declínio na idade adulta.
As lesões costumam persistir por muitos anos se não tratadas.

Transmissão:
São lesões altoinoculáveis e transmitidas pelo contato direto das lesões com áreas não atingidas.

Manifestações clínicas:
Podem se apresentar de várias formas de acordo com sua localização e formato.
– Verruga Vulgar ou verruga comum: são as mais comuns. São lesões salientes (elevadas) na pele, de tamanho variado ( 2 a 10 mm), de superfície áspera e rugosa (verrucosa), de coloração esbranquiçada e assintomáticas (não doem ou coçam). Algumas apresentam pontilhado escuro. As áreas mais acometidas são as extremidades dos membros, sendo muito mais comum no dorso das mãos, cotovelos e joelhos (áreas pós trauma).
– Verruga pré-ungueal: São as verrugas que se localizam ao redor das unhas (principalmente em crianças que roem unhas e peles). O tratamento é mais difícil devido a extensão da lesão para prega ungueal .
– Verruga plana juvenil: é mais frequente em adolescentes. As lesões são pequenas, planas e múltiplas e acometem mais frequentemente a face e os membros.
– Verruga plantar (cravo plantar ou “olho de peixe”): localizam-se nas plantas dos pés e crescem para dentro da pele (porque o corpo impede o seu crescimento para fora).Quanto maiores mais desconforto trazem aos pacientes, que reclamam de dor ao pisar. Geralmente são lesões únicas e mais comuns em adolescentes. Por apresentarem superfície irregular e com pontos escuros em seu interior quando raspadas, se diferenciam dos calos plantares.

Tratamento:
Embora tenham tendência a desaparecer sem nenhum tratamento, é importante levar em conta o número e localização das verrugas, a tendência ou não para a disseminação das mesmas e as queixas de dor associadas.
Não existe nenhum tratamento específico para as verrugas porém, existem algumas boas alternativas.
O tratamento consiste na destruição das verrugas e isso pode ser conseguido através de:
– Procedimentos cirúrgicos – eletrocoagulação e curetagem.
-Cauterização química – substâncias cáusticas.
– Criocirurgia – preferível porém, doloroso.
– Uso de substâncias imunomoduladoras

Obs: As benzeduras místicas (simpatias), não tem fundamentação científica.
As verrugas com ou sem tratamento, curam totalmente com ótimo prognóstico. É importante lembrar que as recidivas são comuns, por se tratarem de uma doença viral.

Criptorquidia

Definição:
É a ausência do testículo na bolsa escrotal (“saco vazio”)
É a anomalia do desenvolvimento sexual mais frequente nos meninos.
Ocorre quando o testículo sofre uma parada na sua migração embriológica, se localizando em qualquer ponto do seu trajeto original fora do escroto (cavidade abdominal, região inguinal).
O motivo ainda não está totalmente esclarecido, mas acredita-se que ocorra por alterações genéticas, endócrinas, atômicas ou mecânicas. Este posicionamento anormal pode provocar inúmeros problemas devido à alteração de temperatura, tais como: atrofia testicular, degeneração neoplásica tardia, torção testicular, infertilidade (nos casos bilaterais), trauma testicular (pela compressão do testículo contra o osso púbico).

Classificação:
– Testículos criptorquídicos (distopia testicular): de acordo com a sua posição ao longo do trajeto normal de migração testicular, pode estar localizado no abdome (8% ),no canal inguinal (72%) e no anel inguinal externo (pré público-20%);
– Testículo retrátil: testículos que estão na bolsa escrotal e eventualmente sobem para o canal inguinal pela contração do músculo cremaster (que regula a temperatura dos testículos e protege de trauma extrínseco).
Devem ser acompanhados anualmente até a puberdade porque podem ascender para o canal inguinal se tornando criptorquídicos;
– Testículo ectópico: quando migram para os diversos sítios ectópicos (fora do trajeto normal- raiz da coxa, períneo, base do pênis, outro lado da bolsa escrotal);
– Testículo ascendente: subida do testículo intraescrotal mais tarde na infância (entre 8 e 11anos de idade);
– Testículo ausente: devido a agenesia ou atrofia secundária ao comprometimento vascular intrauterino (torção testicular). Também chamado de Vanishing Testes Syndrome. Anorquia é quando os dois testículos estão ausentes.

Incidência:
Ocorre em 0,5% dos recém-nascidos a termo e em 5,4% dos prematuros.
A descida espontânea dos testículos ocorre até os três meses em 90% dos casos nos recém-nascidos a termo e até os seis meses nos prematuros. Após os seis meses de idade o testículo não desce espontaneamente.
Um terço dos meninos tem testículos criptorquídicos bilateralmente. Dois terços são unilaterais- 70% do lado direito e 30% do lado esquerdo. 75% são palpáveis.
90% dos testículos criptorquídicos congênitos tem um processo vaginal patente e a torção testicular é 10x mais comum, assim como o trauma testicular.

Infertilidade:
O testículo na bolsa escrotal apresenta temperatura de 33 °C e quando fora da bolsa escrotal, fica exposto a temperatura mais elevada que desencadeia progressiva fibrose intersticial, redução do desenvolvimento tubular com consequente prejuízo da espermatogênese e diminuição do volume testicular.
A lesão histológica dos testículos criptorquídicos inicia a partir dos seis meses de idade e é irreversível. Esse processo se intensifica a partir dos dois anos de idade. Assim, a Orquidopexia deve ser realizada antes que essas alterações ocorram, idealmente o mais rápido possível após os quatro meses de idade até um ano de idade.

Risco de Malignização:
Meninos com criptorquidia isolada tem três vezes mais chances de desenvolver câncer. Esse risco é duas a seis vezes maior em homens que realizaram orquidopexia após a puberdade. Testículos intraabdominais também tem maior risco e os tumores são mais agressivos (seminomas)
O diagnóstico precoce é facilitado se o testículo tiver no escroto.

Diagnóstico:
O diagnóstico é clínico, pela inspeção e palpação cuidadosa da região inguinoescrotal bilateral para verificar o tamanho, a posição e a consistência dos testículos.
O escroto vazio ou pouco desenvolvido é um sinal da ausência do testículo em sua posição anatômica.
Cerca de 90% dos testículos são palpáveis na região inguinal ou pubiana
Geralmente o tamanho do testículo criptorquídico é menor que o testículo eutópico contralateral.
Em 15 a 20% dos casos não se palpa o testículo, podendo estar dentro do abdome ou não existir.
Para facilitar a palpação nos casos difíceis pode-se
colocar a criança agachada (manobra de Bunet) com o dorso encostado na parede (isso relaxa o cremaster e aumenta a pressão intra abdominal) podendo facilitar a palpação do testículo.
Para os testículos impalpáveis, a laparoscopia é o melhor método para o diagnóstico (padrão ouro) com 95% de sensibilidade, podendo localizar o testículo e seu aspecto, seus vasos e deferente; ou não identifica-lo.

Tratamento cirúrgico:
O tratamento dos testículos criptorquídicos é recomendado o mais rápido possível, após quatro meses de idade, para os testículos criptorquídicos congênitos e nas crianças com ascensão testicular, mais tarde na infância (criptorquidia adquirida), a cirurgia deve ser realizada até seis meses após o diagnóstico.
O tratamento cirúrgico antes dos dois anos de idade (idealmente antes de um ano) está associado a uma melhoria no crescimento testicular e no potencial de fertilidade.
O objetivo da cirurgia é trazer o testículo até a bolsa escrotal e fixá-lo, mantendo uma vascularização satisfatória e uma temperatura ideal para o seu desenvolvimento.
A ORQUIDOPEXIA (fixação do testículo na bolsa escrotal) é realizada via inguinal, escrotal ou laparoscópica.
O retardo do encaminhamento ao cirurgião é o principal motivo para a cirurgia tardia que pode acarretar danos irreversíveis. Por esse motivo, os lactentes que permanecem com criptorquidia após três meses de idade devem ser encaminhados para o cirurgião para programar a cirurgia.

Complicações da cirurgia:
O risco de complicações após orquidopexia é menor que 5%.
A complicação mais comum é infecção da ferida.
Outras: linfedema; insucesso em levar o testículo para o escroto; hipotrofia (15 a 20%) ou atrofia testicular (5 a 15%); obstrução do ducto deferente.

Orquiectomia (retirada do Testiculo):
Recomendada nos homens pós-púberes com criptorquidia unilateral (principalmente quando pequenos -hipotrófico ou atrófico).

Hipospádia

Definição:
É uma malformação congênita peniana que se caracteriza por um hipodesenvolvimento da uretra anterior que acarreta em uma abertura anormal do meato uretral (orifício por onde sai o xixi) em qualquer lugar da face ventral do pênis (parte de baixo do pênis), desde próximo a ponta (mais comum) até a bolsa escrotal (mais raro e complexo). Junto a esse defeito encontramos um prepúcio redundante dorsal e hipoplásico ventralmente, com aspecto de capuz (capuchão) e em alguns casos apresentam encurvamento peniano (chordee).
É uma das mais comuns anomalias congênitas no sexo masculino com uma incidência de um caso a cada 300 a 500 nascimentos no sexo masculino, aumentando em um para 80 a 100 casos quando existe história familiar. Cerca de 75% dos casos são da forma distal (menos complexas). Aproximadamente 10% dos meninos com hipospádia terão testículos fora da bolsa escrotal.

Causas:
A hipospadia é causada por múltiplos fatores podendo ser genética, hormonal e até ambiental e é decorrente de uma fusão incompleta das pregas uretrais durante o desenvolvimento embriológico. Essa fusão incompleta leva à uma falha na formação do meato uretral, que pode ocorrer em qualquer ponto do pênis. Aproximadamente 12 a 20% dos pacientes terão antecedentes familiares de hipospádia.
A incidência em recém-nascidos com reprodução assistida in vitro é 5x maior que a população normal podendo estar relacionada a administração materna de progesterona ou anomalias fetais.
As hipospadias proximais (meato no meio do pênis ou mais baixo), devem ser investigadas com exame de imagem porque podem estar associadas a outras malformações, principalmente se tiver criptorquidia associada.
O encurvamento distal persistente (chordee) é devido à falta de desenvolvimento normal do corpo esponjoso que envolve a uretra.

Classificação:
A classificação anatômica é feita de acordo com a posição do meato em relação a glande e são elas:
– Distais (70% dos casos), Glandar (meato próximo ao vértice da glande) e Coronal (meato no sulco balanoprepucial)
– Medio-penianas (20%): Subcoronal; Medio-peniano
– Proximais (10%): Peniana proximal; Penoescrotal; Perineal

Diagnóstico:
O diagnóstico é feito pelo exame físico logo após o nascimento observando o meato uretral fora do seu local de origem.

A deformidade peniana e a necessidade de urinar sentado podem gerar vários distúrbios psicológicos durante a socialização dessa criança. Por isso a hipospadia NÃO é apenas um problema estético. Além disso se não corrigidas na infância podem apresentar alterações na ejaculação e dificuldade de fertilização.

Tratamento:
O tratamento é sempre cirúrgico. O ideal é operar as crianças entre seis meses a 24 meses de idade se tiver um tamanho de pênis adequado. Esta correção cirúrgica é tecnicamente difícil e deve ser realizada por cirurgiões com grande experiência. Existem mais de 300 técnicas cirúrgicas descritas para correção das diversas variantes de Hipospadia e a escolha da técnica adequada dependerá do tipo de Hipospadia que o seu filho apresenta e da experiência do cirurgião. Basicamente o objetivo da cirurgia é reconstruir o canal e uretral até a ponta do pênis.

Objetivos da cirurgia:
– Permitir que o paciente urine de pé com jato urinário pra frente, sem fazer força e que tenha uma ereção normal;
– Melhora estética;
– Evitar as consequências psicológicas de órgãos genitais malformados;
– Permitir que no futuro tenha função sexual normal.

Complicações mais comuns:
Em 20 a 40% dos casos haverá necessidade de reoperações, por vazamentos (fístulas), estreitamentos (estenoses) ou necrose da nova uretra.
As reoperações deverão ser feitas com intervalo entre elas de no mínimo seis meses.
O resultado estético definitivo lembra de uma circuncisão e só ocorre após 12 meses de cirurgia.
A avaliação do tamanho do pênis, da posição do meato uretral, presença de curvatura ventral, aspecto da glande e quantidade de pele prepucial é importante na definição da reconstrução cirúrgica.
No pós-operatório, na maioria das vezes, as crianças ficam com uma sonda uretral de silicone por sete a 10 dias e com curativo especial que só é retirado pelo cirurgião no terceiro ou quinto dia de pós-operatório.
Recomendamos que os meninos que nascem com hipospadia não sejam submetidos a circuncisão ou postectomia. Isto porque a pele retirada nessas cirurgias é muitas vezes utilizada para a confecção da uretra mal formada.

Hemangioma

O Hemangioma ou tumor vascular é o tumor benigno mais comum da infância.

Definição:
São tumores vasculares decorrentes de uma atividade anormal das células dos vasos sanguíneos, de origem desconhecida, que resulta na formação de um tumor de pele nos primeiros dias de vida. A formação dos hemangiomas tem relação íntima com os fatores angiogênicos (fatores que levam à proliferação dos vasos sanguíneos e capilares).

Incidência:
– Presente em 3 a 10% das crianças até 1 anos de idade
– A maioria dos hemangiomas aparecem ao redor da segunda semana de vida.
– Geralmente estão ausentes ou são muito pequenos ao nascimento, mas crescem rapidamente no início da infância
– Acomete 3x mais o sexo feminino, prematuras e gemelares.
– São lesões únicas em 80% dos casos.
-Aumentam de tamanho nos primeiros meses de vida e sofrem regressão espontânea, geralmente, até os 2 anos de idade. Em 70% dos casos, desaparecem até os 10-12 anos de idade.

Classificação:
– Quanto a sua localização na pele: Superficiais (50-60% dos casos); Profundos (15%); Mistos ou combinados (25-35%); Viscerais (menos comuns).
– Quanto a sua fase evolutiva: Nascente (mancha); Proliferativa ( dos 6 aos 9 meses, quando a lesão cresce rapidamente); Estacionária (até 1 ano de idade); Involutiva ou em regressão ( de 1 até os 10 anos de idade); Regredida (quando desaparece).
Na fase involutiva, começa a parecer uma mancha esbranquiçada no centro da lesão que se espalha para a periferia posteriormente.
O ciclo de vida do hemangioma difere da maioria dos outros tumores por possuir essa fase de rápido crescimento (proliferação), seguida da fase de regressão espontânea.

Características clínicas:
O hemangioma é assintomático, ou seja, indolor.
A maioria dos hemangiomas não estão presentes ao nascimento, aparecendo como uma mancha avermelhada nas primeiras 2 semanas de vida. Com a rápida proliferação, assume sua forma mais característica: placa vermelho-brilhante, pouco elevada e não compressivel. As lesões mais profundas se apresentam como massas amolecidas, quentes e azuladas.
A maioria (75%) apresentam menos de 2 cm de diâmetro e são geralmente lesões únicas e com localização preferencial na cabeça e pescoço (60% dos casos).

Diagnóstico:
O diagnóstico é feito pela história e exame físico.
No caso de lesões profundas ou mistas, exames de imagem podem ser necessários para avaliar extensão da lesão e para diagnósticos diferenciais.
A Ultrassonografia com Doppler pode demonstrar o padrão de fluxo característico dos hemangiomas, diferenciando-os de tumores sólidos e malformações vasculares.

Complicações:
A ulceração é a complicação mais frequente (5-13%).
É causada pela necrose decorrente do crescimento rápido de hemangiomas profindos. São dolorosas e podem ocasionar sangramento e infecção secundária.
Apesar da natureza benigna da maioria das lesões cutâneas, 10 a 20 % dos hemangiomas causam comprometimento funcional ou desfiguração permanente e devem ser acompanhados e tratados precocemente e adequadamente por um especialista.
Os hemangiomas com maior risco de complicações são os volumosos, localização em áreas de atrito, em regiões de dobras, nariz, cotovelo, joelhos, ombros, pescoço, lábios, orelhas e pálpebras.
Múltiplos hemangiomas cutâneos e grandes hemangiomas faciais podem estar associados à hemangiomas viscerais e devem ser avaliados com ultrassonografia abdominal, uma vez que possuem mortalidade elevada (40-80%) devido ao alto fluxo, principalmente os localização no fígado, causando insuficiência cardíaca por alto débito e anemia.
Toda criança com hemangioma na linha média dorsal devem ser submetidos a exames de imagem da coluna vertebral porque podem corresponder à malformações espinhais ocultas e anomalias urogenitais e Anorretais.
Algumas lesões acometem a função pela sua localização como aquelas presentes na pálpebra, órbita, região cervical e regiões orificiais.

Tratamento:
Nos casos em que o acometimento é pequeno, em regiões que não ameaçam a função ou estética, a conduta expectante está bem estabelecida.
Atualmente o tratamento de escolha é com medicamento bloqueador que age interrompendo o processo de divisão celular do hemangioma. O medicamento seguro que pode ser utilizado inclusive em bebês após uma avaliação médica detalhada. A efetividade do tratamento é melhor quando iniciado precocemente, a partir dos 2 meses de idade.
Laserterapia é outro método terapêutico que pode ser utilizado em feridas superficiais.
A cirurgia tradicional, pelo seu maior risco de sequelas, só está indicada quando não for possível outro tipo de tratamento.

Objetivos do tratamento:
– Prevenir ou reverter complicações que ameaçam a vida oi a função de um órgão.
– Minimizar o estresse psicossocial
– Prevenir desfiguração permanente
– Prevenir e tratar ulcerações para diminuir cicatrizes, infecções e dores.

Dicas importantes:
– se houver sangramento do hemangioma deve-se limpar a ferida com água e sabão, secar com um pano limpo e colocar sobre ele gelo ou bolsa de gelo comprimindo por 5 minutos. Parando de sangrar, coloque um curativo simples e evite atividades e lugares quentes nesse dia.
-Se seu filho tem uma lesão suspeita de hemangioma, a consulta com o especialista deve ocorrer assim que a lesão surgir, porque somente ele poderá determinar qual o melhor tratamento, e quanto mais precocemente indicado, melhor será o resultado.

Cirurgia Videolaparoscópica

A vídeocirurgia começou na década de 80, inicialmente realizada somente em adultos, e com avanço da tecnologia e dos materiais mais delicados tornou-se uma realidade na pediatria com crescimento importante ao longo desses anos.
Por ser uma cirurgia minimamente invasiva, realizada através de pequenos orifícios na pele, passou a ser o procedimento de escolha para inúmeras patologias. Para se fazer a operação, as estruturas internas são filmadas e iluminadas por uma óptica fina introduzida por um dos trocartes, usualmente pelo umbigo, conectada a uma microcâmera externa, e as imagens são ampliadas e observadas por um monitor de vídeo ou TV.
Não trata-se de cirurgia a laser como muitos leigos costumam chamar e sim cirurgia por vídeo.
No abdome e tórax, como não existe ar entre as serosas viscerais e parietais, é necessário insuflar um gás (Gás carbônico – CO2) para formar um espaço de trabalho e enxergar as estruturas como se fosse um campo de visão, semelhante ao que se observa em uma cavidade aberta.
Para serem realizados os procedimentos dentro da bexiga, a cavidade é preenchida com água, soro ou ar, dependendo da doença a ser operada. Qualquer videocirurgia é, portanto, filmada e observada por toda equipe na sala cirúrgica através de um monitor podendo ser gravada.

Quais são os benefícios da cirurgia minimamente invasiva?
– Esse tipo de cirurgia permite realizar as mesmas operações que as por via aberta, porém há menor lesões de músculos e nervos;
– Uma grande vantagem é a menor dor pós operatória, associada a menor limitação da respiração, menor necessidade de analgésicos e rápido retorno da criança às suas atividades;
– Há menor ou mínimo sangramento, os orifícios deixam cicatrizes mínimas quando não desaparecem, obtendo-se o melhor aspecto estético possível até o momento;
– A incidência de hérnias incisionais é quase zero quando se fecha o plano musculoaponeurótico;
– A realimentação precoce é outro benefício importante, e decorre da pouca manipulação visceral e consequentemente menor íleo paralítico e distensão abdominal em operações não intestinais;
– Menor tempo de internação e de infecção hospitalar;
– Menor resposta inflamatória devido ao menor trauma e dor

Desvantagens:
As principais desvantagens são a necessidade de um treinamento especial em videocirurgia por parte dos cirurgiões, o custo dos equipamentos e o risco de alguns tipos de lesões como perfuração de víscera por trocartes e a dificuldade de controle de grandes hemorragias por cirurgiões pouco habilitados.
Por esse motivo é importante procurar um especialista experiente.

Existem inúmeras indicações de video cirurgias.
As doenças mais clássicas com indicação de videocirurgia:
– Refluxo Gastroesofágico (RGE)
– Colelitíases/Colecistites (“Pedra na vesícula)
– Testículos impalpáveis
– Abdome Agudo Inflamatório – principalmente Apendicites
– Doenças ovarianas
– Obstrução intestinal por bridas
– Varicocele
– Empiemas pleurais (Pneumonias complicadas)
– Atresia de Esôfago
– Doenças pulmonares
– Doenças renais.

Teratoma Sacrococcígeo

Definição:
É um tumor de células germinativas formado por tecidos diferentes, originados das três camadas germinativas do embrião.
A região sacrococcígea é a localização extragonadal mais comum (ocorrendo em 1 a cada 35.000 a 40.000 nascidos vivos), com predomínio no sexo feminino (70%).
É o tumor mais comum em recém-nascidos (65% de todos os teratomas pediátricos).
Ele decorre da falha de migração das células germinativas com multiplicação das mesmas em outros locais (região sacrococcígea, mediastino, pescoço e a área pineal do cérebro)
Pode apresentar componente maligno ou não.

Classificação:
*Quanto a Histologia: 3 tipos
– Maduro ou benígno (formado por tecidos bem diferenciados);
– Imaturo (formado por estruturas semelhantes às do tubo neural, tecidos primitivos com elevada incidência de malignidade);
– Maligno:

* Quanto a localização: 4 tipos
– Tipo I : com predomínio externo na região glútea e componente pré-sacral mínimo. É o mais comum e com menor probabilidade de malignização;
– Tipo II: tumor que se apresenta externamente com extensão intrapélvica significativa;
– Tipo III: componente externo pequeno e predomínio de componente pélvico com extensão para o abdome;
– Tipo IV: predomínio pré-sacral, sem apresentação externa ou extensão pélvica.

Apresentação clínica:
A principal forma de apresentação em bebês é uma tumoração localizada no cóccix.
Em crianças maiores e nas do tipo IV pode não ser percebido ao exame podendo se manifestar com retenção urinária, fraqueza nos membros inferiores, dor pélvica e constipação intestinal.

Diagnóstico:
O diagnóstico pré-natal através da ultrassonografia obstétrica é feito na maioria dos casos. Pelo alto risco de complicações, tanto materna quanto fetal, deve-se realizar ecocardiografia com Doppler para avaliação do débito cardíaco e do fluxo placentário.
No pós-natal é importante complementar com ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de abdome e pelve para delimitar a lesão e avaliar o grau de invasão pélvica ou abdominal.
Além disso, a dosagem de marcadores tumorais, como alfa fetoproteina e gonadotrofina coriônica beta ( beta HCG) é fundamental para avaliação e acompanhamento de malignidade.

Diagnósticos Diferenciais:
– mielomeningocele;
– lipoma;
– hemangiomas;
– cistos e tumores sólidos.

Complicações maternas:
– Hiperêmese gravídica;
– Pré-eclampsia;
– Trabalho de parto prematuro.

Complicações fetais:
– Polidramnia;
– Falência cardíaca;
– Hidropsia;
– Hemorragia tumoral.
Nesses casos deve-se intervir intra-útero antes de 30 semanas de gestação.

Tratamento:
O tratamento de escolha é ressecção em bloco do tumor incluindo o cóccix (essencial sua retirada para evitar recidivas).
Na maioria dos pacientes, o procedimento é realizado em prono, com flexão do quadril e os pés fletidos sobre a mesa cirúrgica.
O tratamento com quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante pode ser necessária em caso de malignidade e metástase.
O prognóstico depende do tamanho do tumor, de sua histologia, localização e idade do paciente.
O teratoma maduro apresenta índices de cura superior a 95% com ressecção cirúrgica completa incluindo o cóccix.

Recidiva tumoral:
Observada em 10 a 20% dos tumores inicialmente benignos e, dentre esses, 50% irão malignizar. Esse risco é maior em crianças maiores (mais de 50% em crianças até 2 anos de idade)

Acompanhamento:
Dosagem seriada dos marcadores tumorais a cada 2 a 3 meses até completar 3 anos de idade.
Níveis elevados podem sugerir doença residual ou recidiva tumoral.

Onfalocele

Definição:
Representa uma falha no fechamento do anel umbilical e dos dois folhetos embrionários da parede abdominal.
O tamanho do defeito é geralmente de 4 a 10 cm de diâmetro e as vísceras são recobertas por um saco, onde se insere o cordão umbilical. O saco é composto de uma lâmina interna de peritônio e outra externa de âmnion, algumas vezes separadas pela geléia de Wharton.
As grandes onfaloceles são definidas como maiores de 5cm de diâmetro e/ou que contém parte do fígado (que relaciona-se com pior prognóstico).

Incidência:
– Acomete 1 a cada 4000 a 6000 nascidos vivos Costumam estar associadas a outras malformações em 80% dos casos (trato gastrointestinal, cardiovascular, genitourinário, sistema nervoso central e músculo esquelético);
– Ocorre provavelmente entre a 8 e 10ª semana de gestação;
– É mais comum no sexo masculino;
– Maior associação com má-rotação intestinal e divertículo de Meckel.

Características:
Diferente da gastrosquise os órgãos expostos estão cobertos por um saco e o cordão umbilical não está inserido no lugar habitual.

Diagnóstico:
A maioria dos casos pode ser diagnosticada ainda na fase pré-natal (60 – 70% dos casos) especialmente entre o segundo e terceiro trimestre da gestação através da ultrassonografia. Quando isso não ocorre são diagnosticados ao nascimento.

Tratamento:
Deve-se evitar principalmente os riscos de infecção e a perda de calor e se baseia em três fatores principais, que definirão o prognóstico da criança:

– Tamanho do defeito;
– Presença de insuficiência respiratória;
– Anomalias graves associadas.

O tratamento ideal das onfaloceles pequenas e médias é o fechamento primário após excisão do saco peritoneal com posterior inspeção da cavidade abdominal e correção da má rotação intestinal.
Nas onfaloceles gigantes, nos defeitos com graves anomalias associadas ou em pacientes graves, a melhor opção é o tratamento conservador (aplicação de agentes escarificantes,como sulfadiazina de prata, sobre a membrana intacta da onfalocele para formar epitelização e hérnia ventral).
A correção definitiva deverá ocorrer após estabilização clínica e tratamento das anomalias associadas.
As taxas de morbimortalidade associadas estão intimamente relacionadas à prematuridade, às anomalias associadas e ao tamanho do defeito, variando entre 71 a 93%.

Gastrosquise

Definição:
É um defeito congênito da parede abdominal do bebê, em sua porção próxima ao umbigo (lateral ao mesmo), que cursa com a saída de conteúdo intestinal pelo orifício, que fica exposto ao líquido amniótico durante a gravidez. Ocorre provavelmente devido a um defeito no sítio de involução da veia umbilical direita por uma causa ainda desconhecida.

Incidência:
Ocorre 1 a 2 casos a cada 10.000 gestações sem predileção por sexo e mais frequente em filhos de mães jovens (menores de 20 anos de idade) e usuárias de drogas durante a gravidez. Esse defeito é usualmente à direita do umbigo e ocorre entre a 4ª e a 10ª semana de gestação. É menos comum que a onfalocele, assim como a associação com outras anomalias (que ocorre em cerca de 15% dos casos).

Características:
Como a parede abdominal do feto não se fechou completamente, o intestino delgado e grosso e até mesmo estômago, fígado ou outros órgãos ficam expostos ao líquido amniótico pois não existe nenhuma membrana recobrindo-os, sofrendo uma peritonite química e maior risco de infecção após o nascimento.
Má rotação intestinal é um achado universal nos pacientes com gastrosquise.

Diagnóstico:
A gastrosquise pode ser diagnosticada ainda na fase pré-natal através da ultrassonografia morfológica (mais comum entre a 18ª e 20ª semana) ou após o nascimento. Assim que este problema é diagnosticado é importante procurar um cirurgião pediátrico para tirar dúvidas e entender como será o seguimento desse bebê.

Tratamento:
O tratamento inicial envolve principalmente a prevenção de hipotermia, hipovolemia e sepse:
– protegendo as alças com compressas estéreis úmidas e mornas com solução salina
– aquecer o bebê colocando na incubadora;
– introduzir sonda orogástrica (para prevenir vômitos e distensões);
– repor fluidos e monitorar distúrbios Hidroeletrolíticos;
– administrar antibióticos;
– investigar anomalias associadas;
– investigar anomalias associadas.

O tratamento para gastrosquise é SEMPRE CIRÚRGICO e deve ser feito imediatamente. Consiste em reinserir os órgãos expostos de volta ao abdome fechando o orifício. Isso nem sempre é conseguido num primeiro momento (dependendo da quantidade de vísceras expostas) e pode ser necessário mais de uma cirurgia. Por mais que pareça simples o tratamento, o retorno dos órgãos para dentro do abdome pode provocar repercussões fisiológicas importantes refletindo especialmente na circulação sanguínea. Além disso, o intestino pode demorar para funcionar corretamente, o que torna a internação mais prolongada (semanas a meses).
Com suporte neonatal, tratamento cirúrgico e nutrição apropriados, a taxa de sobrevida de crianças portadoras de gastrosquise simples é superior a 90%.

Tumores Ovarianos

Definição:
Os cistos foliculares representam cerca de 50% de todas as lesões benignas do ovário. Nos fetos e recém-nascidos são as mais frequentes massas abdominais com incidência de um a cada 2500 nascidos vivos. Geralmente são pequenos, uniloculares (sem septação), unilaterais, benignos, assintomáticos e com líquido amarelo claro em seu interior. As lesões benignas do ovário incluem cistos simples, cistos foliculares, cistos de corpo lúteo, cistos para ovarianos, endometriose, lesões inflamatórias e os tumores benignos de células germinativas (Teratomas).
Os tumores de células germinativas são neoplasias benignas (mais comum) ou malignas, derivados das células germinativas primordiais e que podem ocorrer em sítios gonadais ou extragonadais (mais comum).

Incidência:
A incidência desses tumores tem dois picos distintos: um antes dos dois anos de idade (principalmente os sacrococcígeos) e outro entre os 8 e 12 anos. Embora os cistos ovarianos, na maioria das vezes, sejam assintomáticos, podem levar a várias complicações como hemorragia, ruptura, torção, obstrução intestinal, necrose, compressão de outras estruturas, perda do parênquima ovariano e até cisto de encarceramento no canal inguinal.

Achados clínicos:
Geralmente são pequenos e assintomáticos, sendo encontrados em alguns exames de rotina, mas podem ser bem variáveis e quando volumosos podem levar à dor abdominal súbita e progressiva, geralmente decorrente de complicações como ruptura, torção e hemorragia.

Causa:
A causa dos cistos ovarianos nos bebês ainda não foi esclarecida, mas podem ser devido à produção fetal do hormônio folículo estimulante (FSH), estrogênio materno, gonadotrofina coriônica humana (HCG) ou ainda por estímulos do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
A diminuição desse estímulo hormonal levará a uma regressão dos cistos com resolução espontânea nos primeiros meses de vida.
Já nos casos dos Teratomas, acredita-se que decorrem da falha de migração das células germinativas.

Diagnóstico:
Hoje é bem mais frequente o diagnóstico pré-natal do cisto ovariano através da ultrassonografia obstétrica. A ultrassonografia é o exame de escolha para o diagnóstico das lesões ovarianas em qualquer fase da vida, por sua praticidade e por ser um exame não invasivo.
A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são utilizados quando não é possível definir a origem da lesão pela ultrassonografia ou para avaliar extensão dos tumores mistos ou sólidos e identificar calcificações intralesionais.

Tratamento:
Os cistos ovarianos geralmente regridem espontaneamente no primeiro ano de vida, mas mesmo assim devem ser acompanhados pelo risco de complicações.
Caso aumentem de tamanho ou não regridam espontaneamente, devem ser retirados cirurgicamente.
Cistos maiores de 5 cm de diâmetro, com pedículos anexiais longos, devem ser tratados cirurgicamente (de preferência por vídeo laparoscopia), pois a probabilidade de complicações é maior (principalmente de torção) e com isso a possibilidade de preservar o ovário é menor.
Todos os esforços durante a cirurgia devem ser feitos para preservar o ovário.

Higroma Cístico

Definição:
A malformação linfática (linfangioma) é uma doença congênita causada pelo desenvolvimento anormal dos vasos linfáticos. É também conhecida como Higroma cístico.

São tumorações císticas benígnas que podem ser volumosas e acometer qualquer região onde existe riqueza de vasos linfáticos, sendo mais comum na região cervical (75%), axila (20%), mediastino, região inguinal e retroperitôneo.

Esse desenvolvimento anormal dos linfáticos dificulta a drenagem linfática, levando à formação dos linfangiomas.

Incidência:
Aproximadamente 60% estão presentes ao nascimento e 80% são diagnosticados até o segundo ano de vida.
Embora relativamente raros, representam 5,6% de todos os tumores benignos da infância. Estima-se que cerca de 1000 crianças nascem por ano com essa doença.

Classificação:
Não há classificação por sexo, acometendo igualmente ambos os sexos.

Os linfangiomas podem ser superficiais ou profundos. Os linfangiomas superficiais, em geral, são microcísticos, observados clinicamente como vesículas translúcidas na pele e na mucosa. Os linfangiomas profundos podem ser micro ou macrocísticos.

Habitualmente, os linfangiomas progridem de maneira lenta e a resolução espontânea ocorre raramente.

Normalmente é assintomática e identificada pela visualização de uma tumoração cística multinodular, mais comumente encontrada no triângulo posterior do pescoço, um pouco mais comum a esquerda.

Quando são grandes e apresentam deformidades cervico-faciais importantes podem ser potencialmente fatais pela chance de causar dificuldades respiratórias por compressão da laringe e da traqueia.

Os Linfangiomas apresentam episódios recorrentes de linfangite, cujo quadro clínico característico inclui aumento abrupto das dimensões da lesão, dor local, sinais flogísticos e febre. Isso comumente é decorrente de infecções secundárias, sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos.

Tratamentos:
Atualmente o tratamento preferencialmente empregado nos linfangiomas, é a utilização de substâncias esclerosantes como a Bleomicina (a mais utilizada em nosso meio) e o OK- 432 (não comercializado no Brasil), que são injetados na lesão.

A bleomicina, um quimioterápico de uso rotineiro no tratamento de alguns tumores malígnos, age promovendo uma reação inflamatória local, esclerose e contração cicatricial, reduzindo assim a lesão. As vezes pode ser necessário mais de uma aplicação para conseguir a remissão da tumoração. É a droga de escolha no Brasil.

O tratamento cirúrgico é reservado para casos específicos. Tem o objetivo de ressecar totalmente a tumoração, preservando estruturas nobres adjacentes, o que muitas vezes não é conseguido em lesões volumosas que envolvem grandes vasos e nervos, deixando tumoração residual e aumentando muito o risco de recorrência (15 a 50% dos casos).

Fimose

Definição:
É a incapacidade de retrair a pele do pênis (prepúcio) e expor a glande (cabeça do pênis) parcial ou totalmente devido à presença de um anel estenótico na porção distal do prepúcio.
Não é uma condição hereditária, como muitos pensam, e a maioria dos meninos nascem com o prepúcio “fechado” que vai se resolvendo espontaneamente com o crescimento (fimose fisiológica).
Muitas vezes é confundida com aderência prepucial, que é a pele aderida a glande, sem estreitamento de pele, impedindo sua exposição total. Essa aderência se resolve espontaneamente e não deve-se NUNCA puxar a pele para agilizar esse processo, uma vez que além de trazer muita dor e sofrimento, machucam e formam pequenas microfissuras, que ao cicatrizarem podem estreitar o anel e transformar a fimose fisiológica em um quadro irreversível.
A maioria dos casos de fimose se resolve espontaneamente até os 4 anos de idade. Se depois disso não houver o descolamento natural ou se houver sinais de complicações em qualquer momento, a cirurgia deve ser cogitada.
Um sinal de que a estenose prepucial é importante e mais propensa a complicações é quando observamos a congestão venosa (mudança de coloração) da glande exposta após retração do prepúcio.

NÃO é aconselhável massagem ou exercícios para abrir a fimose. Como já expliquei anteriormente essa manipulação errada além de ocasionar microtraumatismos com dor, inflamação local e até sangramentos, piorar a fimose pela cicatrização que estreita ainda mais o prepúcio, gera medo nas crianças, interferindo na higienização local diária, o que predispõe à ocorrência das postites (inflamações ou infecções do prepúcio), agravando ainda mais a fimose. Este medo também dificulta a aceitação da cirurgia e dos cuidados pós-operatórios.

Complicações da fimose:
– Balanopostites: Inflamação da glande e do prepúcio, decorrente da proliferação de bactérias devido a dificuldade de higienização local, causando hiperemia (vermelhidão), edema (inchaço), dor e às vezes, dificuldade para urinar.
É tratada com analgésicos, antibióticos e banhos de imersão em água morna (assento).
– Infecção Urinária: na presença de infecções locais (balanopostites), as bactérias locais podem “subir” pelo canal uretral e contaminar a urina, causando infecção urinária e até pielonefrite (quando acometem o rim causando cicatrizes renais).Os sintomas mais comuns são dor e ardência para urinar ( em crianças maiores), febre e irritabilidade (em crianças menores) e o tratamento é com antibióticos.
– Dificuldade de urinar: Algumas crianças tem o prepúcio tão fechadinho que chegam a fazer força para urinar ou as vezes urinam mas fica tudo retido dentro do prepúcio (fazendo um balão). Isso predispõe a infecções urinárias e locais e deve ser avaliado pelo cirurgião o mais breve possível para analisar o melhor tipo de tratamento.
– Parafimose: Ocorre devido a uma tentativa forçado de exteriorizar a glande em paciente com fimose. Nessa circunstância, o anel estenótico prepucial, ultrapassa a glande, e forma um verdadeiro garrote dificultando o retorno sanguíneo, o que faz a glande aumentar progressivamente de volume dificultando ainda mais o retorno para a posição inicial. Além da dor intensa e do edema importante, há um risco pequeno de sofrimento da glande.
Trata-se de uma emergência médica! Deve levar a criança imediatamente ao hospital para ser avaliada pelo especialista e realizada redução manual com anestésico tópico ou na impossibilidade, ser submetida a tratamento cirúrgico de urgência.

Tratamento:
Cada caso deve ser avaliado individualmente pelo cirurgião para que seja escolhido o melhor tipo de tratamento.
Alguns casos podem ser tratados clinicamente com pomadas de corticoides e outros devem ser corrigidos cirurgicamente quando tem complicações associadas, quando não respondem ao tratamento clínico ou quando não resolvem espontaneamente depois do desfralde.
É comum encontrarmos o esmegma ( secreção amarelada ou esbranquiçada) que se acumula sob a pele pela dificuldade de higienização local e isso pode levar a inflamação/infecção.

Cirurgia – POSTECTOMIA
É o procedimento mais simples e mais executado em meninos , e sua incidência está intimamente relacionada a fatores culturais, religiosos e até mesmo sociais.
Benefícios da cirurgia comprovados cientificamente: Diminuição da incidência de infeção do trato urinario; Menor incidência de doenças sexualmente transmissíveis, de câncer de pênis e também de câncer de colo de útero (nas parceiras dos indivíduos Postectomizados).
A manutenção do freio da glande é importante, pois este durante a ereção promove o fechamento do meato uretral, evitando uretrites.
Técnica cirúrgica:
O procedimento deve ser sempre feito sob anestesia geral inalatória associada a um anestésico local. A técnica cirúrgica visa à exposição completa da glande e pode ser feita através da ressecção e sutura da pele ou com a colocação de um dispositivo plástico que substitui os pontos.
Geralmente é prescrito no pós-operatório uma analgesia regular com ibuprofeno e/ou dipirona por 3 dias, banhos diários de imersão (banho de assento) com água morna e aplicação de pomada após o banho.
É comum me perguntarem como ficará o aspecto final após a cirurgia, se o pênis continuará coberto ou a glande ficará exposta. O que geralmente informo é que o aspecto final dependerá basicamente da quantidade e da qualidade de prepúcio que a criança tenha.

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